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醫保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，其規范合理使用關系著廣大參保群眾的切身利益。但一些個人出于占便宜的心理或被許以小恩小惠，實施騙保行為，不僅損害全體參保人利益，破壞醫保制度的公平性和可持續性，更涉嫌違法違規。
國家醫保局近期先后公布兩期個人騙取醫保基金典型案例；此前，最高人民法院披露4起個人醫保騙保犯罪案件，引發了廣泛的社會關注。
與定點醫療機構或者定點藥店有組織騙保金額動輒以百萬元計不同，個人騙取醫保基金金額一般不算大。國家醫保局在通報中提醒，醫保基金是人民群眾的看病錢、救命錢，其規范合理使用關系著廣大參保群眾的切身利益。曝光個人騙取醫保基金典型案例，反映了監管部門嚴厲打擊相關違法犯罪的堅定決心。
個人騙保類型多，占便宜有可能觸犯法律
個人騙取醫保基金，有人是蓄意為之，有人是幫別人忙，覺得就是個小事情。無論是哪一種出發點，都可能踩到法律紅線。
國家醫保局的通報案例中，大多是蓄意為之。比如，2023年初，廣東省深圳市的李某看到網上有人說“醫保套現”，便萌生利用他人醫保賬戶倒賣藥品賺錢的想法，隨后從網上尋找愿意提供深圳醫保賬戶信息的網友，為其提供“醫保套現”服務。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網友處獲取的醫保賬戶信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫院、藥店就醫購藥，隨后將藥品以低于市場價的價格倒賣給某藥店店主王某，從而套取現金，再返還一定比例的錢款給提供賬戶信息的網友。經統計，李某先后多次冒名買藥并倒賣，共騙取醫保統籌基金9.3萬余元。
湖北省孝感市云夢縣的邱某、柯某利用自身門診慢特病醫保待遇，虛開器官移植抗排異藥品，并將這些藥品倒賣，致使醫保基金遭受重大損失。其中，邱某涉案金額超18萬元，柯某涉案金額近8萬元，二人共同犯罪金額超4萬元。
組織或參與倒賣“回流藥”、開具虛假票據騙保等個人騙取醫保基金行為，同樣是處心積慮，必須嚴厲打擊。
通報案例中，也有因占便宜心態而觸犯法律的。比如吉林省白城市鎮賚縣的高某，2022年7月2日因交通事故住院，醫療費用已由肇事方支付，不符合醫保報銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實，前往鎮賚縣醫療保險經辦中心申請報銷，違規套取醫保基金2.7萬余元。天津的張某利用朋友的醫保卡做門診檢查、辦理住院、實施手術。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，未被就診醫療機構醫務人員發現，從而騙取醫保基金支付醫療費用1.1萬元。
值得注意的是，很多涉醫保基金違法案件參與者本以為只是占個小便宜，但一旦形成鏈條或金額達到數額較大標準，既有可能被移送司法機關，又會面臨長期信用與參保權限方面的懲戒。
量大面廣監管難點多，大數據模型成篩查幫手
“大夫，給我開點膏藥。”“怎么了？”“我媽膝蓋疼，她居民醫保報得少，您給我寫個診斷，以我名義開得了。”雖然代開藥不合規，但因為來開藥的參保人是熟臉兒，社區醫生就順手寫了診斷，開出3盒關節止痛膏。
在各地社區衛生服務中心等基層醫療機構，類似事件時有發生。
醫保基金監管困難復雜且具有長期性。參保人基數龐大、就醫場景分散，跨省異地就醫、線上線下結合、私營與公立機構并存，使得監督范圍難以覆蓋全域；社會關系網與“熟人社會”現象在部分地區普遍存在：親友互幫、熟人介紹等情形常被視為“人情往來”，容易出現醫保制度所禁止的冒用、代付或出借醫保卡等現象；同時，職業騙保團伙分工日益專業化、手段多元化，給傳統的人工核查與線索舉報帶來挑戰。
不僅如此，跨部門數據共享受限以及基層監管力量不足等因素，也限制了醫保基金監管力度。在中部省份一個300多萬人口的地市，監管人員人均承擔460多家醫藥機構的監管任務，難度可見一斑。
面對如此嚴峻的監管形勢，有人認為，個人違法違規涉案金額都是小錢，不如集中力量辦大案。中國政法大學教授張卿認為，這種觀點有一定局限性。雖然大案要案涉及金額大，對醫保基金的直接沖擊明顯，但個人騙保行為數量眾多，累計損失也不容小覷，且可能引發不良示范效應，破壞醫保制度的公平性和可持續性。
“國家醫保局公布的18起個人欺詐騙保典型案例顯示，個人騙保地域分布廣泛，欺詐手段多樣，包括冒名就醫、倒賣醫保藥品、制作虛假票據、重復報銷等。這種行為侵蝕了醫保基金的基礎，破壞了醫保制度的可持續性。”張卿表示，若因案值小而放松監管，會變相激勵更多投機行為，甚至可能導致小額騙保匯聚成巨大基金漏洞。
為破解醫保基金監管難題，近年來，國家醫保局強化數據賦能監管，依托全國統一的醫保信息平臺，已建立多場景數據監管模型，很多違法違規行為就是通過大數據篩查發現的。有了大數據這個幫手，醫保基金監管能力顯著提升。
目前，醫保部門綜合運用現場檢查、數據篩查、飛行檢查等方式，加強大數據、人工智能、區塊鏈等技術應用，建立健全智能監控機制，實現全要素監管，強化行刑銜接、行紀銜接等懲罰手段，有力懲處違法行為、震懾違法者。
醫保基金為13億多參保人的健康兜底，共同維護是責任
被許以小恩小惠就成為機構騙取醫保基金的幫兇，或將自己的醫保待遇“惠及”他人……諸多個人違規使用醫保基金行為的原因，是一些參保人尚未建立醫保基金是億萬群眾共濟共享的救命錢的“大醫保”觀念。他們錯誤地認為“醫保基金是國家的錢”，覺得既然是公家的錢，不用白不用。殊不知，醫保基金為13億多參保人的健康兜底，是老百姓的救命錢。只有維護好醫保基金池，才能發揮醫保抵御健康風險的作用。
守護好醫保基金，不是醫保監管部門的獨角戲，而是全社會的共同責任。打擊欺詐騙取醫保基金行為不僅要出重拳，也需要社會各界共同參與。國家醫保局基金監管司有關負責人表示，每一名參保人都應自覺守護公共資源，一同構建起聯防聯控體系，讓醫保這份民心工程在制度和實踐中都經得起考驗。
早在2018年11月，國家醫保局、財政部聯合印發了《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，為進一步適應基金監管新形勢，兩部門2022年對原獎勵辦法進行修訂，形成《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》。
辦法實施后，一些地方大幅提高最低獎勵標準，激發群眾參與熱情，由此發現不少大案要案線索。2024年11月，國家醫保局召開醫保基金社會監督暨舉報獎勵大會，為在維護醫保基金安全方面作出貢獻的舉報人頒發獎金。2024年，全國共發放舉報獎勵754人次，獎勵金額共186.6萬元。
此外，以制度規范和懲處個人違法違規行為。《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；重復享受醫療保障待遇；利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益，參保人有上述行為的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月；個人以騙保為目的，還應處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
值得關注的是，日前結束征求意見的《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則（草案）》中，除了細化對違法違規行為的定義和法律責任外，還規定“初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰”。
對此，張卿解釋：“立法的目的一方面是打擊違法，另一方面也希望通過教育警示提升守法觀念。實施細則與行政處罰法銜接，體現了寬嚴相濟、懲罰和教育相結合的原則。”
張卿認為，未來醫保基金監管治理的關鍵，在于通過醫療保障法及相關法規、規章的制定和完善，構建起精準的監管系統，從根本上改變潛在騙保者的成本收益核算，使其因得不償失而不想騙；另一方面，應考慮行為激勵，將行為經濟學的智慧融入醫保監管，從傳統的嚴懲重罰思維轉向更精細地引導幫助參保人避免非理性行為，從源頭上消除騙保動機。
編輯：程璇